Załącznik do karty usługi UMB175		

Załącznik 4
…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

OŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 5c ust. 1 pkt 5 ustawy o transporcie drogowym oświadczam, że każdy pojazd zgłoszony do licencji spełnia wymagania techniczne określone przepisami Prawa o ruchu drogowym, na co posiadam:

	1)	 świadectwo legalizacji ponownej taksometru,	

	2)	 aplikację mobilną, o której mowa w art. 13b ustawy z dnia 6 września 2001 r.	
      o transporcie drogowym1,
3)	wpis „TAXI” w pozwoleniu czasowym lub dowodzie rejestracyjnym pojazdu zgodnie z badaniem technicznym o przystosowaniu pojazdu jako taksówka, 
4)	ważne badanie techniczne.

Powyższe oświadczenie składam zgodnie ze stanem faktycznym i posiadanymi dokumentami.

……………………                                  …………………………
data                                                             podpis