Załącznik nr 1 do karty usługi UMB176		

Nr sprawy: WUK-I.7342. ….……….. .20……

Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

	
                                             WNIOSEK	(pieczęć wpływu do organu)	

		o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego 

	
	           rodzaj:          			rzeczy               			osób

	
								
		o dokonanie zmiany w zezwoleniu na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego 
Nr ………………………. Nr ref. KREPTD .….………………………....................... polegającej na: 
…………………………………………………………………………………………………………………
……….……………………….……………………………………………………….……………………….	

		wydanie wypisów z zezwolenia w liczbie:
				
1. Oznaczenie przedsiębiorcy:

																										

2. Adres i siedziba w Krajowym Rejestrze Sądowym (osoba prawna) / adres stałego miejsca wykonywania     …działalności gospodarczej w CEIDG  (osoba fizyczna):

																										

3.	Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej  		 	

Nr w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym: 												

4.  Nr identyfikacji podatkowej (NIP):											
 5.  Pojazdy wykorzystywane do wykonywania transportu drogowego:
      Rodzaj pojazdów ………………………………………………………………………………………………….

     Liczba pojazdów:										

 6.  Osoba zarządzająca transportem drogowym: 
      Imię i nazwisko ……………………………………………………………………………………………………
      Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………………………

  Nr certyfikatu kompetencji zawodowych:															
 						        
7.   Numer telefonu przedsiębiorcy*)											
*) Dane nieobowiązkowe. Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

………………………              …………..…………………..…………………..                       ………………………
          (data)                                 (imię i nazwisko przedsiębiorcy)                                           (podpis)

Załączniki do wniosku:

oświadczenie dotyczące osoby zarządzającej transportem drogowym (wzór – załącznik nr 2)

kopia certyfikatu kompetencji zawodowych (do wglądu należy okazać oryginał)

dokument potwierdzający posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej

oświadczenie dotyczące dysponowania i adresu bazy eksploatacyjnej (wzór – załącznik nr 3)

informacja z Krajowego Rejestru Karnego o niekaralności przedsiębiorcy i osoby zarządzającej transportem drogowym

oświadczenie  przedsiębiorcy i osoby zarządzającej transportem drogowym o niekaralności za poważne naruszenia (wzór – załącznik nr 4)

oświadczenie przedsiębiorcy i osoby zarządzającej transportem drogowym o nieskazaniu poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej  (wzór – załącznik nr 5)

wykaz pojazdów samochodowych z oświadczeniem o którym mowa w art. 7a ust. 7 pkt 7 ustawy o transporcie drogowym (wzór – załącznik nr 6), należy przedłożyć najpóźniej w dniu odbioru .zezwolenia

dowód uiszczenia opłaty administracyjnej w kwocie  ………………………… zł

Wydano:
	
Zezwolenie Nr …………………… na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób/rzeczy,
              Nr druku ……………………………..
	
Decyzję zmieniającą Nr ………………………………………….. do zezwolenia Nr …………………
	
Wypis/y serii ……….. od Nr .………………………………. do Nr ………………………………….....

…………………………..……………………………
                                                                                    (data, pieczęć i podpis  pracownika urzędu )                                                  

Potwierdzam odbiór w/w dokumentów:          ………………………………………………………..
       								   (data i podpis odbierającego)

Informacja dodatkowa: 
Po uzyskaniu zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego przedsiębiorca, zgodnie z art. 7a ust. 8 ustawy o transporcie drogowym, przedkłada corocznie, w terminie do dnia 31 marca roku następnego, oświadczenie o liczbie zatrudnionych oraz informację o średniej arytmetycznej liczby zatrudnionych kierowców (wzór - załączniku nr 7 do karty usługi nr UMB176)