Załącznik nr 5 do karty usługi UMB176		

OŚWIADCZENIE O NIESKAZANIU 
POZA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

•	osoby wchodzącej w skład organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną
lub komandytową, dyrektora wykonawczego, o którym mowa w art. 30076 ustawy Kodeks spółek handlowych
•	osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą
•	osoby zarządzającej transportem lub uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań
zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy

………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko)

…………………………………………………………………………………………………………………………………….
(adres zamieszkania)
……………………………………………………………………………………………………………………………………
(PESEL)

Zgodnie z art. 7a ust. 3 pkt 8 ustawy o transporcie drogowym oświadczam, że nie jestem osobą skazaną poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej za przestępstwa w dziedzinach określonych w art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 (dobrej reputacji zarządzającego transportem lub przedsiębiorcy transportowego nie podważają żadne poważne zarzuty, takie jak wyroki skazujące lub sankcje za popełnienie poważnego naruszenia obowiązujących przepisów krajowych w następujących dziedzinach: prawo handlowe; prawo upadłościowe; płace i warunki zatrudnienia w zawodzie; prawo o ruchu drogowym; odpowiedzialność zawodowa; handel ludźmi lub narkotykami; prawo podatkowe) w zakresie spełniania wymogu dobrej reputacji, które znamionami odpowiadają przestępstwom wymienionym w art. 5 ust. 2a ustawy o transporcie drogowym.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………….……………                   ……………………………………………….
                           (data)              				(podpis osoby składającej oświadczenie)

Zgodnie z art. 5 ust. 2a ustawy o transporcie drogowym „Za przestępstwa w dziedzinach określonych w art. 6 ust. 1 lit. a rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 w zakresie spełniania wymogu dobrej reputacji uznaje się przestępstwa umyślne               określone w: 
1)	art. 173-175, art. 178-180, art. 189a, art. 218-221, art. 296-306 i art. 308 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2020 r. poz. 1444 i 1517 oraz z 2021 r. poz. 1023 i 2054);
2)	art. 586-589 ustawy z dnia 15 września 2000 r. - Kodeks spółek handlowych (Dz. U. z 2020 r. poz. 1526 i 2320 oraz z  2021 r. poz. 2052); 
3)	art. 522 i art. 523 ustawy z dnia 28 lutego 2003 r. - Prawo upadłościowe (Dz. U. z 2020 r. poz. 1228 i 2320 oraz  z 2021 r. poz. 1080, 1177, 1598 i 2140); 
4)	art. 54-61, art. 62 ust. 2, art. 62b ust. 2 i art. 66 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii  (Dz. U. z 2020 r. poz. 2050 oraz z 2021 r. poz. 2469); 
5)	art. 399 i art. 400 ustawy z dnia 15 maja 2015 r. - Prawo restrukturyzacyjne (Dz. U. z 2021 r. poz. 1588 i 2140);
6)	art. 54 § 1 i 2, art. 55 § 1 i 2, art. 60 § 1 i 2, art. 62 § 1-4, art. 65 § 1-2b, art. 67 § 1 i 2, art. 69a § 1, art. 69b § 1, art. 69c § 1, art. 73a, art. 76a § 1 i 2 ustawy z dnia 10 września 1999 r. - Kodeks karny skarbowy (Dz. U. z 2021 r. poz. 408, 694, 2105 i 2427).”