Załącznik nr 6 do karty usługi UMB176		

……………………………………..…………………………………………………………………………………….	NIP: ……………………………………….
(oznaczenie przedsiębiorcy)

Wykaz z dnia …………………… pojazdów zgłoszonych do zezwolenia na wykonywanie                             zawodu przewoźnika drogowego		                        
Lp.	Marka i typ pojazdu	Rodzaj / przeznaczenie	Numer rejestracyjny/
Kraj rejestracji	Numer VIN	Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem	
DMC pojazdu⃰	
1							
2							
3							
4							
5							
6							
7							
8							
9							
10							
   
       ⃰ w przypadku pojazdu o DMC nieprzekraczającej 3,5 tony należy złożyć poniższe oświadczenie          
									
………………………………………………………………….
															                               (podpis przedsiębiorcy)

                  …………………………………………………………………………..
			(imię i nazwisko)

                  ………………………………………………………………………….

	      …………………………………………………………………………..
			(adres zamieszkania)

	      …………………………………………………………………………..
			(PESEL)

		  	                                    

Zgodnie z art. 7a ust. 7 pkt 7 ustawy o transporcie drogowym oświadczam o wykorzystywaniu pojazdu/ów wymienionego/nich w poz. ………………….. wyłącznie do transportu drogowego rzeczy pojazdem lub zespołem pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej nieprzekraczającej 3,5 tony, w przypadku gdy zgłoszonym pojazdem będzie wykonywany wyłącznie tego rodzaju transport.

Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.                              

														………………………………………………………………….
															(podpis osoby składającej oświadczenie)