Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.1 /ustawowy/	Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: WUK-I.5420. ……… . 20.…	

	
Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica/siedziba

................................................................................
kod pocztowy                                  miejscowość 

......................................./........................................
                 (nr KRS albo os. fiz.  NIP / REGON)*	
.....................................................
PESEL os. fiz.

............./...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail#)

#) Dane nieobowiązkowe: Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.
WNIOSEK
o  wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących stację kontroli pojazdów

   Na podstawie art. 83a ust. 3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. - Prawo o ruchu drogowym wnoszę o dokonanie wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących stacje kontroli pojazdów dla: 

......................................................................................................................................................................... 
(adres stacji kontroli pojazdów przedsiębiorcy)

1. Jako**): ........................................................................................................................................................ 

2. Wnoszę także o wydanie zgody na umieszczanie w pojazdach nadanych cech identyfikacyjnych***) 

3. Badania techniczne pojazdów będą przeprowadzane przez następujących diagnostów: 

Lp.	Imię i nazwisko zatrudnionych diagnostów	Numer uprawnienia diagnostów	
1			
2			
3			
4			
5			
6			

OBJAŚNIENIA: 
*) Należy wpisać w przypadku posiadania przez przedsiębiorcę tego numeru. 
**) Należy wpisać właściwy rodzaj stacji kontroli pojazdów: 
- okręgowa stacja kontroli pojazdów, 
- podstawowa stacja kontroli pojazdów. 
***) Należy wpisać w przypadku ubiegania się o wydanie zgody na umieszczanie w 
 pojazdach nadanych cech identyfikacyjnych				              
****) Przedsiębiorca albo osoba uprawniona do reprezentowania przedsiębiorcy.

Załącznik 
do karty usługi WUK-I.0143.1

OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany niniejszym oświadczam, że:

1)	dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących stację kontroli pojazdów są kompletne i zgodne z prawdą;
2)	 znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia stacji kontroli pojazdów, określone w ustawie z dnia 20 czerwca 1997r. – Prawo o ruchu drogowym.
Firma przedsiębiorcy, siedziba albo adres zamieszkania:

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Powyższe oświadczenie składam zgodnie ze stanem faktycznym.
Potwierdzam zapoznanie się z obowiązkiem informacyjnym RODO.

……………………	………………….………………	……………..…………………….
data		     	imię i nazwisko	     		podpis i funkcja osoby składającej wniosek ****)

Załącznik 
do karty usługi WUK-I.0143.1

Kod rozpoznawczy SKP CB/........../.......

                                                   Bydgoszcz, dnia .............................

tel.      ...................................................

fax.     ...................................................

kom.    ..................................................

e-mail: ..................................................

     		/pieczątka stacji kontroli pojazdów/

W Y K A Z   D I A G N O S T Ó W  I  W Z O R Ó W  P O D P I S Ó W

zatrudnionych w stacji kontroli pojazdów,  kody identyfikacyjne, wzorów pieczątek i podpisów pracowników wykonujących badania techniczne pojazdów*)

Lp.	Nazwisko i imię diagnosty	Wzór pieczątki identyfikacyjnej z nr	Wzór pieczątki imiennej	Podpis diagnosty	„czytelny podpis” diagnosty	

1

						

2

						

3

						

4

						

5

						

6

						

7

						

8

						
	
				                        				         				Za zgodność podpis przedsiębiorcy:
*) Proszę o czytelne odbijanie pieczątek i podpisów nie dotykając linii.

................................................