Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.10	Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: WUK-I.7343 . ……. . 20… 	

Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

WNIOSEK

		o wydanie zaświadczenia na wykonywanie krajowych przewozów drogowych na	
		potrzeby własne	
				rzeczy			osób	

		o dokonanie zmiany w zaświadczeniu Nr

		w zakresie ________________________________________________________	

1. Oznaczenie przedsiębiorcy: 

																									

2. Siedziba i adres (osoba prawna) / miejsce zamieszkania (osoba fizyczna):

																									

3. Numer telefonu *)

*) Dane nieobowiązkowe: Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

4.	Informuję o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej  		, albo podaję	

nr w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS):											

5. Nr identyfikacji podatkowej (NIP):											

6. Pojazdy zgłaszane do zaświadczenia:

   Rodzaj pojazdów: __________________________________________________________
    Liczba pojazdów:								

………………………                           …………………..………………                       ………………………
 	 (data)                                               (imię i nazwisko)                                            (podpis)

Załączniki do wniosku:

zaświadczenia o niekaralności kierowców opatrzone datą nie wcześniejszą niż miesiąc przed złożeniem wniosku 
	
	wykaz pojazdów samochodowych (wzór – załącznik 9)	

Wydano:

	Zaświadczenie na wykonywanie krajowego transportu drogowego  na potrzeby własne 	
	Nr ……………………………………	
	Zaświadczenie na wykonywanie krajowego transportu drogowego  na potrzeby własne 	
	Nr …………………………………… zmieniające zaświadczenie Nr ………………………	
	Wypis/y serii ……….. od Nr .………………………… do Nr ………………………………….....	

Informację RODO

…………………………..……………………………
(data, pieczątka i podpis pracownika upoważnionego)                                                  

Kwituję odbiór w/w dokumentów

…………………………………………
      	   	  (data i podpis odbierającego)

Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik Urzędu)
Zwrócono:
1)	zaświadczenie nr …………………….
2)	wypisy z zaświadczenia nr …………………………………………………………..…………….
3)	wniesiono opłatę administracyjną w wysokości: …………………………zł.

………………………..……………………………
(pieczęć i podpis pracownika)