Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.5				      Nr sprawy:WUK-I.5440. ……. . 20…
/ustawowy/ FORMAT A4 lub A5 dwustronnie

wypełnia organ wydający zezwolenie
1. Kod terytorialny					   	       Bydgoszcz, dnia .........................................

Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

0	4	6	1	
2. Data przyjęcia	
								
3. Nr w rejestrze

Wniosek o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców

A. Dane przedsiębiorcy ubiegającego się o wpis

1.	Firma przedsiębiorcy1) ….................................................................................................................................................................................................. ………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………
Numer identyfikacji podatkowej NIP2) …………………………………………..………………………………………….…………………………...
Numer REGON2) ………..…………………………………………………………………..…..……………………………………………………….
Numer wpisu do KRS lub do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej3) …………………..…………………………….………………………………….
2.	Adres siedziby/miejsce zamieszkania przedsiębiorcy
Kraj ………………….……………………...…………. Województwo ………...…………………..…………………………………………………
Powiat ……………………….………………...………. Gmina ……………………...……………………………………………………...…………
Miejscowość ……….………………………………….. Ulica ……...............……………………………….. Nr budynku ……...… Nr lokalu ...........
  Kod pocztowy ………………………….….
Telefon4) ………………..………………….………….. Faks4) ..………………………….…………. E-mail4) ………..…………………..………….
3.	Jestem wpisany do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców pod numerem ………………………………………..……
4.	Proszę o wpisanie /zmianę wpisu5) do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców w zakresie (zaznaczyć właściwe kwadraty literą „X”) :

			AM		A1		A2		A		B1		B		C1		C		D1		D		T		BE		C1E		CE		D1E		DE	
		Prawa Jazdy kat.																																

		Pozwolenia																									

B.  Przedsiębiorca prowadzi ośrodek szkolenia kierowców pod następującym adresem

5.1. Biuro6)
Kraj ………………………………………...…….……. Województwo ……………...……………..…………………………………………………
Powiat ………………………………………...………. Gmina ………………………...…………………………………………………...…………
Miejscowość …………………………….…………….. Ulica ……...............……………………….. Nr budynku …...…… Nr lokalu ...........
  Kod pocztowy ………………………….….
Tytuł prawny: …………………………………………………… Okres posiadania tytułu prawnego: od ………………… do ……………………

5.2. Sala wykładowa6)
Kraj ……………………………….………...…………. Województwo …………...……………..……………………………………………………
Powiat ………………………….……………...………. Gmina ………………………...………………………………………………...……………
Miejscowość ……………….………………………….. Ulica ……...............……………………….. Nr budynku ……...… Nr lokalu ...........
   Kod pocztowy ………………………….….
Tytuł prawny: …………………………………………………… Okres posiadania tytułu prawnego: od ………………… do ……………………

5.3. Plac manewrowy6)
Kraj ………………………………………....…………. Województwo …...……………………..……………………………………………………
Powiat ……………………………………......…..……. Gmina ……..….………………………………………………………………...……………
Miejscowość ……………………………………….….. Ulica ……...............……………………….. Nr budynku …...…… Nr lokalu ...........
  Kod pocztowy ……………………...….….. Powierzchnia ……………………….… m2
Tytuł prawny: …………………………………………………… Okres posiadania tytułu prawnego: od ………………… do ……………………
Inne (np. nr działki) ………………………………………………………………………………………………………………………………..……..

C. Przedsiębiorca posiada następujące pojazdy:
Poz.	Nr rejestracyjny	Rodzaj	
1			
2			
3			
4			
5			
6			
Wyżej wymienione pojazdy są oznakowane oraz wyposażone zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2019 r.
poz. 341, z późn. zm.) oraz § 43 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 31 grudnia 2002 r. w sprawie warunków technicznych pojazdów oraz zakresu ich niezbędnego wyposażenia (Dz. U. z 2016 r. poz. 2022, z późn. zm.).

D. Instruktorzy/wykładowcy prowadzący szkolenie w ośrodku szkolenia kierowców przedsiębiorcy5)
Poz.	Imię i nazwisko	Numer ewidencyjny	Zakres uprawnień	
1				
2				
3				
4				
5				
6				

………………………………………………………………………..
(miejscowość i data oraz podpis i funkcja osoby składającej wniosek)
E. Oświadczenie

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących ośrodek szkolenia kierowców są kompletne i zgodne z prawdą oraz że znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia ośrodka szkolenia kierowców, określone w ustawie z dnia 5 stycznia 2011 r.           o kierujących pojazdami.

Firma przedsiębiorcy: ................................................................................................................................................................................................................
Adres i siedziba albo miejsca zamieszkania przedsiębiorcy: ...............................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................
Miejsce i data złożenia oświadczenia: .......................................................................................................................................................................................
Podpis, imię i nazwisko oraz funkcja osoby uprawnionej do reprezentowania przedsiębiorcy: ..............................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................

Objaśnienia:
1) wpisać imię i nazwisko w przypadku osoby fizycznej.
2) wpisać w przypadku, jeżeli taki numer został nadany.
3) o ile jest wymagane.
4) nieobowiązkowe.
5) niepotrzebne skreślić.
6) w przypadku kilku miejsc prowadzenia ośrodka szkolenia kierowców podać miejsca prowadzenia tych ośrodków.