Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.6
	Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy:WUK-I.5420. ……… .20…..	
              Urząd Miasta Bydgoszczy
     Wydział Uprawnień Komunikacyjnych
potwierdza dokonanie zapłaty opłaty skarbowej

w wysokości: …………………………….. zł.

data wpłaty: ………………………………..

tytuł: ……………………………………….
		
kod rozpoznawczy SKP: CB/………./.….	
Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz
	
................................................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy

................................................................................
ulica/siedziba

................................................................................
kod pocztowy                                  miejscowość 	.............................../.....................
             NIP lub KRS*) / REGON

............./............... 
nr domu / nr lokalu  

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail #)	
#) Dane nieobowiązkowe: Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.
WNIOSEK
o zmianę zakresu wpisu w rejestrze przedsiębiorców prowadzących stację kontroli pojazdów
	Proszę o zmianę zakresu wpisu w rejestrze przedsiębiorców prowadzących stację kontroli pojazdów o w/w kodzie rozpoznawczym w zakresie:
a) diagnosty pana**): ..................................................................................................................................,	
b) badań z: ..................................................... na: ...................................................................,	
c) oznaczenia przedsiębiorcy na: ..............................................................................................................., 	
d) siedziby przedsiębiorcy na: ....................................................................................................................,	
e) inna: .........................................................................................................................................................................................................................................,	

W związku ze zmianą załączam kserokopię następujących dokumentów:
a) ksero uprawnienia diagnosty,	
b) ksero decyzji TDT poświadczająca zgodność wyposażenia i warunków lokal. z wymag. przepisami,	
c) odpis z KRS lub CEIDG, kserokopia NIP i dok. aktualizacyjnego,	
d) inne: ...........................................................................................................................................................	

Informacja o zmianie pieczęci z powodu: zmiany diagnosty/zmiany zaświadczenia/nowe stacja***):
Z powodu zmiany danych j.w. / rozwiązania umowy o pracę** z diagnostą Panem ................................... ………………………………………………………………………………………….… informuję, iż pieczątka stacji, imienna i pieczątka identyfikacyjna***) nr   CB/................/......., ………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… została zniszczona (protokół z dnia: …………………).	

W załączeniu:
a) wykaz diagnostów,	
b) oświadczenia,	
c) kserokopia dowodu wpłaty, 	
d) pełnomocnictwo do załatwiania wszelkich spraw związanych z uzyskaniem zmiany wpisu przez osobę trzecią, 	
e) inne niż wymienione we wniosku: ........................................................................................................... 	

Jednocześnie zobowiązuje się, iż najpóźniej w dniu otrzymania zaświadczenia do dokonywania badań technicznych pojazdów zdam celem anulowania 1 szt. dotychczasowego zaświadczenia . Potwierdzam zapoznanie się z obowiązkiem informacyjnym RODO.

Przy składaniu wniosku należy okazać oryginały dokumentów. 	

*) NIP-os. fizyczna, KRS-os. prawna; **) wpisać odpowiednie: dopisać / wykreślić; 
***) niepotrzebne skreślić;	       					         	        ....................................................
(podpis wnioskodawcy)

Załącznik 
do karty usługi WUK-I.0143.6

................................................................................     	 .....................................................
imię i nazwisko / nazwa firmy					(miejscowość, data)

Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

................................................................................
ulica/siedziba

................................................................................
kod pocztowy                                  miejscowość 

......................................./........................................
                 (nr KRS albo NIP)

OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany niniejszym oświadczam, że:

1.	dane zawarte we wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących stację kontroli pojazdów są kompletne i zgodne z prawdą,

2.	znane mi są i spełniam warunki wykonywania działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia stacji kontroli pojazdów, określone w ustawie z dnia 20 czerwca 1997r. – Prawo o ruchu drogowym,

3.	nie jestem przedsiębiorcą, w stosunku do którego wszczęto postępowanie upadłościowe lub likwidacyjne,

4.	nie byłem prawomocnie skazany za przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowej lub za przestępstwo przeciwko dokumentom – dotyczy osoby fizycznej lub członków organów osoby prawnej,

5.	posiadam wyposażenie kontrolno – pomiarowe oraz warunki lokalowe gwarantujące wykonywanie odpowiedniego zakresu badań technicznych pojazdów zgodnie ze szczegółowymi warunkami przeprowadzania tych badań,

6.	posiadam system informatyczny autorstwa: ................................................, w którym zamieszczone będą dane i informacje o wykonanych badaniach technicznych i innych czynnościach związanych z dopuszczeniem pojazdu do ruchu.

W czasie mojej nieobecności, osobą upoważnioną do reprezentowania mnie w trakcie kontroli wyznaczam (imię i nazwisko – stanowisko): 1. ......................................................................... w razie jego nieobecności:  2. ...............................................................

Powyższe oświadczenie składam zgodnie ze stanem faktycznym.

.....................................................................
(czytelny podpis przedsiębiorcy albo osoby uprawnionej do reprezentacji przedsiębiorcy)

	

Załącznik 
do karty usługi WUK-I.0143.6

Kod rozpoznawczy SKP CB/........../.......

                                                   Bydgoszcz, dnia .............................

tel.      ...................................................

fax.     ...................................................

kom.    ..................................................

e-mail: ..................................................

     		/pieczątka stacji kontroli pojazdów/

W Y K A Z   D I A G N O S T Ó W  I  W Z O R Ó W  P O D P I S Ó W

zatrudnionych w stacji kontroli pojazdów,  kody identyfikacyjne, wzorów pieczątek i podpisów pracowników wykonujących badania techniczne pojazdów*)

Lp.	Nazwisko i imię diagnosty	Wzór pieczątki identyfikacyjnej z nr	Wzór pieczątki imiennej	Podpis diagnosty	„czytelny podpis” diagnosty	

1

						

2

						

3

						

4

						

5

						

6

						

7

						

8

						
	
				                        				         				Za zgodność podpis przedsiębiorcy:
*) Proszę o czytelne odbijanie pieczątek i podpisów nie dotykając linii.

   ........................................