Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.9		
załącznik 1

…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

………………………………….
(Nr  certyfikatu kompetencji zawodowych)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że w przedsiębiorstwie:

…………..………………………………………………………………………………...………………………………………………………………….…………………...…………………………………………………………………………….……………...
                                                               (oznaczenie przedsiębiorcy)

zgodnie z art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 będę pełnić rolę zarządzającego transportem.

	
zgodnie z art. 4 ust. 2 lit. c rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 jestem osobą uprawnioną na podstawie umowy do  wykonywania zadań zarządzającego transportem w przedsiębiorstwie oraz będę kierować operacjami transportowymi w nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstwach, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów.

……………………...                    …………………………………
                                                             (data)                                               	  (podpis)         
Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.9		

załącznik 2

…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że wymóg zdolności finansowej zgodnie z art. 7 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 potwierdzam:

	rocznym sprawozdaniem finansowym (wszystkie części składowe zgodnie z art. 45 ustawy o rachunkowości)	

	 Proszę o udzielenie odstępstwa, o którym mowa w art. 7 ust. 2 rozporządzenia
(WE) nr 1071/2009 przedkładając:	
		
	ubezpieczenie odpowiedzialności zawodowej, 		gwarancję bankową	
z powodu …………………………………………….……..…………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………...                    …………………………………
                                                             (data)                                               	  (podpis)                                                  

              
Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.9		

załącznik 3

…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

OŚWIADCZENIE
                               
Oświadczam, że baza eksploatacyjna jest wyposażona w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów w miejscu:
……………………………………………………………………………………………...……

………………………………………………………………………………………………...…
(adres bazy)

Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia (art. 7a ust. 6 uotd).
.

……………………...                    …………………………………
                                                             (data)                                               	  (podpis)                                                  

Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.9,10		

załącznik 4

…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

OŚWIADCZENIE

Zgodnie z art. 5 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001r. o transporcie drogowym oświadczam, że w stosunku do zatrudnionych przez przedsiębiorcę kierowców, a także innych osób niezatrudnionych przez przedsiębiorcę, lecz wykonujących osobiście przewóz na jego rzecz tj: 

……………………………………………………………………………………………………
(oznaczenie przedsiębiorcy)

nie orzeczono zakazu wykonywania zawodu kierowcy.

Stosownie do art. 7a ust. 6 ustawy o transporcie drogowym oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……………………...                    …………………………………
                                                             (data)                                               	  (podpis)                                                  

Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.7		

załącznik 5
…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

………………………………….
(Nr  certyfikatu kompetencji zawodowych)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zgodnie z art. 5c ust. 2 pkt 3 ustawy z dnia 6 września 2001r. 
o transporcie drogowym będę pełnić rolę osoby zarządzającej transportem drogowym 
w przedsiębiorstwie.

Stosownie do art. 7a ust. 6 ustawy o transporcie drogowym oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

…………………                      ………………………………
                                                                       (data)                                                       (podpis)                                                  

Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.7,8		

załącznik 6
…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zgodnie z art. 5c ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001r.    o transporcie drogowym nie zostałam/em skazana/y prawomocnym wyrokiem za przestępstwa karne skarbowe lub przestępstwa umyślne: przeciwko bezpieczeństwu w komunikacji, mieniu, obrotowi gospodarczemu, wiarygodności dokumentów, środowisku lub warunkom pracy i płacy albo inne mające związek z wykonywaniem zawodu, oraz nie wydano mi prawomocnego orzeczenia zakazującego wykonywania działalności gospodarczej w zakresie transportu drogowego.

Stosownie do art. 8 ust. 6 ustawy o transporcie drogowym oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia.

…………………                      ………………………………
                                                                       (data)                                                       (podpis)                                                  

Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.9		

załącznik 7
…………………………………………….   ……………………………….…
(imię i nazwisko)				  (PESEL)

…………………………………………….  …………………………………………….
(adres)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że nie zostałem/am skazany/a za przestępstwa w dziedzinach: prawo handlowe, prawo upadłościowe, płace i warunki zatrudnienia w zawodzie, prawo o ruchu drogowym, odpowiedzialność zawodowa; handel ludźmi lub narkotykami, (art. 5 ust. 2a uotd) w tym najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 (art. 7a ust. 3 pkt 7 uotd).
Nie nałożono na mnie sankcji za poważne naruszenia przepisów wspólnotowych dotyczących w szczególności: czasu prowadzenia pojazdu i odpoczynku kierowców, czasu pracy oraz instalacji i używania urządzeń kontrolnych, maksymalnej masy i wymiarów pojazdów użytkowych w ruchu międzynarodowym, kwalifikacji wstępnej i ustawicznego kształcenia kierowców, badań technicznych w celu dopuszczenia pojazdów użytkowych do ruchu, w tym obowiązkowych badań technicznych pojazdów silnikowych, dostępu do rynku międzynarodowych przewozów drogowych rzeczy lub, w odpowiednim przypadku, dostępu do rynku przewozu drogowego osób, bezpieczeństwa w drogowym przewozie towarów niebezpiecznych, instalacji i używania ograniczników prędkości w niektórych rodzajach pojazdach, praw jazdy, dostępu do zawodu, transportu zwierząt.
 Załącznik nr IV Najpoważniejsze naruszenia dla celów art. 6 ust. 2 lit. a) rozporządzenia (WE) nr 1071/2009.
1.   a)  Przekroczenie maksymalnych sześcio- lub czternastodniowych okresów prowadzenia pojazdu o co najmniej 25 %.
b) Przekroczenie, w rozliczeniu dziennym, o co najmniej 50 % maksymalnego dziennego czasu prowadzenia pojazdu bez przerwy lub czasu odpoczynku trwającego nieprzerwanie przynajmniej 4,5 godziny.
2. Brak tachografu lub ogranicznika prędkości lub korzystanie z nielegalnego urządzenia, które może zmieniać zapisy w urządzeniach rejestrujących lub ograniczniku prędkości, lub fałszowanie wykresów lub danych pobranych z tachografu lub karty kierowcy.
3. Kierowanie pojazdem bez ważnego certyfikatu stwierdzającego zdatność do ruchu drogowego, jeżeli taki dokument jest wymagany na mocy prawa wspólnotowego, lub z poważnym uszkodzeniem między innymi układu hamulcowego, kierowniczego, kół/opon, zawieszenia lub podwozia, które mogłoby stanowić bezpośrednie zagrożenie dla bezpieczeństwa drogowego prowadzące do podjęcia decyzji o unieruchomieniu pojazdu.
4. Transport towarów niebezpiecznych, których transport jest zakazany lub które są przewożone w sposób zakazany lub bez zezwolenia, lub bez oznaczenia ich w pojeździe jako towarów niebezpiecznych, i tym samym zagrożenie stanowienie zagrożenia życia lub środowiska w takim stopniu, że prowadziłoby to do podjęcia decyzji o unieruchomieniu pojazdu.
5. Przewóz osób lub towarów bez ważnego prawa jazdy lub przez przedsiębiorcę, który nie posiada ważnej licencji wspólnotowej.
6. Posługiwanie się przez kierowcę sfałszowaną kartą kierowcy, kartą, której nie jest posiadaczem lub którą otrzymał na podstawie fałszywych oświadczeń lub sfałszowanych dokumentów.
7. Przewóz towarów przekraczających o 20 % lub więcej maksymalną dopuszczalną masę całkowitą w przypadku pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej przekraczającej 12 ton oraz przekraczających o 25 % lub więcej - w przypadku pojazdów o dopuszczalnej masie całkowitej nieprzekraczającej 12 ton.

OŚWIADCZAM, ŻE JESTEM ŚWIADOMY(-A) ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA ZŁOŻENIE FAŁSZYWEGO OŚWIADCZENIA.

……………………...                    		…………………….……………………………
            (data)                                               	        (podpis imieniem i nazwiskiem)     

Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.7,9		

załącznik 8

…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że jestem mikroprzedsiębiorcą. 

Zgodnie z ustawą z dnia 6 marca 2018 r. Prawo przedsiębiorców za mikroprzedsiębiorcę uważa się przedsiębiorcę, który w co najmniej jednym z dwóch ostatnich lat obrotowych zatrudniał średniorocznie mniej niż 
10 pracowników oraz osiągnął roczny obrót netto ze sprzedaży towarów, wyrobów 
i usług oraz operacji finansowych nieprzekraczający w złotych 2 milionów euro, 
lub sumy aktywów jego bilansu sporządzonego na koniec jednego z tych lat 
nie przekroczyły równowartości w złotych 2 milionów euro.

……………………...                    …………………………………
                                                             (data)                                               	  (podpis)       

Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.7,9,10		

załącznik 9
Wykaz pojazdów *
z dnia ……………………………………

Lp.	Marka i typ pojazdu	Rodzaj / przeznaczenie	Numer rejestracyjny	Numer VIN	Tytuł prawny do dysponowania pojazdem	
1						
2						
3						
4						
5						
6						
7						
8						
9						
10						

                  ………………………………
                                                                							  	                                                      		 (podpis)                   

*)  NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE  DRUKOWANYMI LITERAMI. KONSEKWENCJE BŁĘDNEGO LUB NIECZYTELNEGO WYPEŁNIENIA FORMULARZA PONOSI PRZEDSIĘBIORCA. NIE DOTYCZY TAXI.
Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.8		

załącznik 9
Wykaz pojazdów TAXI*
z dnia ……………………………………

Lp.	Marka i typ pojazdu	Rodzaj / przeznaczenie	Numer rejestracyjny	Numer VIN	Tytuł prawny do dysponowania pojazdem	(wypełnia Urząd)	
						Numer boczny	Numer znaku graficznego	
1								
2								
3								
4								
5								
6								
7								
8								
9								
10								

                  ………………………………
                                                                							  	                                                      			(podpis)                   
*)  NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE  DRUKOWANYMI LITERAMI. KONSEKWENCJE BŁĘDNEGO LUB NIECZYTELNEGO WYPEŁNIENIA FORMULARZA PONOSI PRZEDSIĘBIORCY

Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.7,		
załącznik 10
…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………………………………………………………….
(adres)

……………………………….…		
 (PESEL)					

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że zapoznałem się z art. 18 ust. 4a, 4b i 5 ustawy o transporcie drogowym i będę wykonywał/a przewóz okazjonalny zgodnie z określonymi przepisami oraz art. 81 ust 6 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym

…………………                      ………………………………

                                                                 (data)                                                       (podpis)       
Art.  18. 
4a. Przewóz okazjonalny wykonuje się pojazdem samochodowym przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu powyżej 7 osób łącznie z kierowcą.
4b. Dopuszcza się przewóz okazjonalny:
1) pojazdami zabytkowymi,
2) samochodami osobowymi:
a) prowadzonymi przez przedsiębiorcę świadczącego usługi przewozowe albo zatrudnionego przez niego kierowcę,
b) na podstawie umowy zawartej w formie pisemnej w lokalu przedsiębiorstwa,
c) po ustaleniu opłaty ryczałtowej za przewóz przed rozpoczęciem tego przewozu; zapłata za przewóz regulowana jest na rzecz przedsiębiorcy w formie bezgotówkowej; dopuszcza się wniesienie opłat gotówką w lokalu przedsiębiorstwa
- niespełniającymi kryterium konstrukcyjnego określonego w ust. 4a i będącymi wyłączną własnością przedsiębiorcy lub stanowiącymi przedmiot leasingu tego przedsiębiorcy.
5. Przy wykonywaniu przewozów okazjonalnych w krajowym transporcie drogowym pojazdem przeznaczonym konstrukcyjnie do przewozu nie więcej niż 9 osób łącznie z kierowcą zabrania się:
1) umieszczania i używania w pojeździe taksometru;
2) umieszczania w sposób widoczny i czytelny z zewnątrz pojazdu oznaczeń z nazwą, adresem, telefonem, adresem strony internetowej przedsiębiorcy lub innych oznaczeń mających na celu identyfikację przedsiębiorcy, a także reklam usług taksówkowych i przedsiębiorców świadczących takie usługi;
3) umieszczania na dachu pojazdu lamp lub innych urządzeń technicznych.

Art. 81
6. Okresowe badanie techniczne samochodu osobowego, samochodu ciężarowego o dopuszczalnej masie całkowitej nieprzekraczającej 3,5 t, motocykla lub przyczepy o dopuszczalnej masie całkowitej nieprzekraczającej 3,5 t przeprowadza się przed upływem 3 lat od dnia pierwszej rejestracji, następnie przed upływem 5 lat od dnia pierwszej rejestracji i nie później niż 2 lata od dnia przeprowadzenia poprzedniego badania technicznego, a następnie przed upływem kolejnego roku od dnia przeprowadzenia badania. Nie dotyczy to pojazdu przewożącego towary niebezpieczne, taksówki, pojazdu samochodowego konstrukcyjnie przeznaczonego do przewozu osób w liczbie od 5 do 9, wykorzystywanego do zarobkowego transportu drogowego osób, pojazdu marki „SAM”, pojazdu zasilanego gazem, pojazdu uprzywilejowanego oraz pojazdu używanego do nauki jazdy lub egzaminu państwowego, które podlegają corocznym badaniom technicznym.
10. Przyczepa lekka i pojazd zabytkowy nie podlegają okresowym badaniom technicznym. W przypadku pojazdu zabytkowego, wykorzystywanego do zarobkowego transportu drogowego podlega on corocznym badaniom technicznym.

Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.8		

załącznik 11

…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

OŚWIADCZENIE
 dotyczące kierowców

Oświadczam, że:
	jako przedsiębiorca osobiście wykonujący przewozy, spełniam wymagania określone w art. 39a ust.1 pkt. 1 - 4 ustawy o transporcie drogowym.
Na podstawie  art. 8 ust. 3 pkt. 4 ustawy o transporcie drogowym przedkładam 
zaświadczenie/a o niekaralności z:

	

	Krajowego Rejestru Karnego1	

	Państwa niebędącego członkiem Unii Europejskiej1	

	zatrudnieni przeze mnie kierowcy oraz osoby niezatrudnione, lecz wykonujące osobiście przewóz na moją rzecz, spełniają wymagania określone w art. 39a ust. 1 pkt. 1 - 4 ustawy o transporcie drogowym. 
Na podstawie  art. 8 ust. 3 pkt. 4 ustawy o transporcie drogowym przedkładam 
zaświadczenie/a o niekaralności według wykazu kierowców w tabeli nr 11 

	

	Krajowego Rejestru Karnego1	

	Państwa niebędącego członkiem Unii Europejskiej1	

Stosownie do art. 8 ust. 6 ustawy o transporcie drogowym oświadczam, że jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia.

……………………...                    …………………………………
                                                             (data)                                               	  (podpis)                                                  
Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.8		

załącznik 11
Tabela nr  1
Wykaz  kierowców
Lp.	Imię i nazwisko kierowcy	Data wystawienia
zaświadczenia o niekaralności	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
9.				
10.				
11.				
12.				
13.				
14.				
15.				
16.				
17.				
18.				
19.				
20.				

Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.8		

Załącznik 12
…………………………………………….
(imię i nazwisko)

…………………………………………….

…………………………………………….
(adres)

……………………………….…
(PESEL)

OŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 5c ust. 1 pkt 5 ustawy o transporcie drogowym oświadczam, że każdy pojazd zgłoszony do licencji spełnia wymagania techniczne określone przepisami Prawa o ruchu drogowym, na co posiadam:

	1)	 świadectwo legalizacji ponownej taksometru,	

	2)	 aplikację mobilną, o której mowa w art. 13b ustawy z dnia 6 września 2001 r.	
      o transporcie drogowym1,
3)	wpis „TAXI” w pozwoleniu czasowym lub dowodzie rejestracyjnym pojazdu zgodnie z badaniem technicznym o przystosowaniu pojazdu jako taksówka, 
4)	ważne badanie techniczne.

Powyższe oświadczenie składam zgodnie ze stanem faktycznym i posiadanymi dokumentami.

……………………                                  …………………………
data                                                             podpis