Załącznik do karty usługi WUK-I.0143.9	Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy: WUK-I.7342. ….…. . 20… 	
	
Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz	
WNIOSEK
		o udzielenie zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego 
	
	rodzaj:			rzeczy			osób	
		o zmiany w zezwoleniu na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego 
Nr ………………………., Nr ref. KREPTD .….………………………..... polegającej na: …………………………….……………………………………………………………………………….……… ………………………………………………………….………………….…………………….…......

			

		o wydanie wypisów z zezwolenia w liczbie
				
1. Oznaczenie przedsiębiorcy:

																										

2. Adres i siedziba (osoba prawna) / miejsce zamieszkania (osoba fizyczna):

																										

3. Adres siedziby przedsiębiorcy, w której znajdują się dokumenty księgowe i akta pracowników w tym
    dokumentacja związana z pracą kierowców:

																										

4.	Informacja o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej  		. 	

Nr w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym (KRS):											

5. Nr identyfikacji podatkowej (NIP):											
6. Pojazdy wykorzystywane do wykonywania transportu drogowego:
    Rodzaj pojazdów ___________________________________________________ 

    Liczba pojazdów:										

7. Osoba zarządzająca transportem drogowym: 
	ma rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem			jest podmiotem zewnętrznym

Imię i nazwisko _____________________________________________________________
Adres zamieszkania _________________________________________________________

Nr certyfikatu kompetencji zawodowych:															
 						        
8. Numer telefonu przedsiębiorcy*)												
*) Dane nieobowiązkowe: Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

………………………                           …………………..………………                       ………………………
 	 (data)                                               (imię i nazwisko)                                            (podpis)

Załączniki do wniosku:

oświadczenie dotyczące osoby zarządzającej transportem drogowym (wzór – załącznik 1)

kopia certyfikatu kompetencji zawodowych

oświadczenie dotyczące zdolności finansowej (wzór – załącznik nr 2)

dokument potwierdzający posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej

oświadczenie dotyczące dysponowania i adresu bazy eksploatacyjnej (wzór – załącznik 3)

oświadczenie dotyczące spełniania wymogów ustawowych przez kierowców (wzór – załącznik 4)

informacja z Krajowego Rejestru Karnego o niekaralności przedsiębiorcy i zarządzającego transportem drogowym

oświadczenie o niekaralności za poważne naruszenie przedsiębiorcy i zarządzającego transportem drogowym o niekaralności za poważne naruszenie (wzór – załącznik 7)

w przypadku wyznaczenia zarządzającego transportem, który nie ma rzeczywistego związku 
z przedsiębiorstwem oświadczenie, że wnioskodawca jest mikroprzedsiębiorcą (wzór – załącznik 8)

w dniu odbioru zezwolenia należy przedłożyć wykaz pojazdów samochodowych (wzór – załącznik 9)

dowód uiszczenia opłaty administracyjnej

Wydano:
	
Zezwolenie na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego osób / rzeczy
Nr ……………………………………, nr druku ……………………………… .
	
Decyzję zmieniającą do zezwolenia Nr ………………………………..
	
Wypis/y serii ……….. od Nr .………………………… do Nr ………………………………….....

Informację RODO

…………………………..……………………………
(data, pieczątka i podpis pracownika upoważnionego)                                                  

Kwituję odbiór w/w dokumentów
…………………………………………
       								     (data i podpis odbierającego)

Adnotacje urzędowe (wypełnia pracownik Urzędu)		         
Zwrócono:						  	         
1)	zezwolenie nr …………………….
2)	wypisy z zezwolenia nr …………………………………………………………..…………….
3)	Wniesiono opłatę administracyjną w wysokości: …………………………zł.

………………………..……………………………
( pieczęć i podpis pracownika)