…………………………………………………….               
                     (oznaczenie przedsiębiorcy)

……………………………………………..…….
                                (NIP)

Lp.	Marka i typ (model) pojazdu	Rodzaj / przeznaczenie	Numer rejestracyjny	Numer VIN	Wskazanie rodzaju tytułu  prawnego do dysponowania pojazdem *	Data pierwszej rejestracji	
1.		/TAXI																					
2.		/TAXI																					
3.		/TAXI																					
4.		/TAXI																					
5.		/TAXI																					

                                                           							  	                                                      			
…………………………………….……………..									          ………………..……….…………………
                                 (data)				                                                                                                               (czytelny podpis przedsiębiorcy) 

* własność, współwłasność, umowa użyczenia, umowa najmu, leasing itp.