Karta nr: UMB219	
Bydgoszcz, dnia:……………………………	

		(miejscowość, data)
...........................................................................

Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

	(imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu*)

..........................................................................

..........................................................................
	(miejsce zamieszkania, siedziba właściciela pojazdu*)

..........................................................................		
                    (nr PESEL lub REGON**/data urodzenia***)

Dane nieobowiązkowe: nr tel. …………………………………., adres e-mail ……………………………………………………..
Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

WNIOSEK
o czasowe wycofanie pojazdu z ruchu

Wnoszę o czasowe wycofanie z ruchu na okres do dnia …………………….. pojazdu:  

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie .....................................................................................;
2. marka, typ, model ..........................................................................................................;
3. rok produkcji ..................................................................................................................;
4. numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy ......................................................;
5. numer rejestracyjny .......................................................................................................;

 Do wniosku załączam:

1.	dowód rejestracyjny – seria i numer  ………………….…………………………….;
2.	tablice rejestracyjne o numerze rejestracyjnym  …….……………………………..;
3.	oświadczenie, o których mowa w art. 78a ust. 4b ustawy z dnia 20 czerwca 1997r. Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2021r. poz. 450, z późn.zm).****

.............................................
                 (podpis właściciela)

*                   W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym, we wniosku   
                     podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.
**                  Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
*** 	Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają nadanego numeru PESEL.
****	Dotyczy samochodu osobowego