Karta nr: UMB202,UMB208,UMB213	

WNIOSEK O REJESTRACJĘ, CZASOWĄ REJESTRACJĘ ALBO WYREJESTROWANIE POJAZDU, O KTÓRYM MOWA W ART. 73 UST. 2A USTAWY Z DNIA 20 CZERWCA 1997 R. – PRAWO O RUCHU DROGOWYM/ APPLICATION FORM FOR REGISTRATION, TEMPORARY REGISTRATION OR DEREGISTRATION OF A VEHICLE, REFERRED IN ARTICLE 73. PARAGRAPH 2A POLISH LAW ON ROAD TRAFFIC

...............................................................................		Bydgoszcz, dnia: …….………………
	(miejscowość/place) (data/date)	

Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz
(organ rejestrujący)/(registration authority)

.............................................................................. 
(nazwa władz wojskowych)/(name of military authorities) 
		
……………………………………………………......

……………………………………………………......
(siedziba władz wojskowych)/(the seat of military authorities)

………................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)/(name and surname of the owner)
	
………..................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa współwłaściciela)/(name and surname of the co-owner)
	
...........................................................................

...........................................................................
(adres pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej właściciela)/(address of the place of stay in the territory of the Republic of Poland of the owner)	..........................................................................

..........................................................................
(adres pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej współwłaściciela)/(address of the place of stay in the territory of the Republic of Poland of the co-owner)	

..........................................................................
(data urodzenia: dd-mm-rrrr) / date of bird: dd-mm-rrrr) (numer w rejestrze podmiotów gospodarczych i kraj rejestru) / (number in the register of economic entities and country of the register)

..........................................................................
(data urodzenia: dd-mm-rrrr) / date of bird: dd-mm-rrrr) (numer w rejestrze podmiotów gospodarczych i kraj rejestru) / (number in the register of economic entities and country of the register)
	
nr telefonu lub adres e-mail (mobile number or email address)*: ..............................................................		
*) Dane nieobowiązkowe: Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie. / Optional data: Providing these data is also a consent to their processing.

	*) Zaznacz właściwe /mark the appropriate 	

Wnoszę o/I apply for          		rejestrację/registration	

		czasową rejestrację/ temporary registration	

		wyrejestrowanie/ deregistration	
następującego pojazdu/of the following vehicle:
1.  rodzaj pojazdu i przeznaczenie/vehicle classification and purpose
……………………………………………………………………………………………….......
2.  marka, typ, model/make, type, model
……………………………………………………………………………………………….......
3.  rok produkcji/year of production ..................……………………………………………….......
4.  numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy/vehicle identification number or bodywork or chassis or frame number
……………………………………………………………………………………………….......
5.  dotychczasowy numer rejestracyjny/current registration number
……………………………………………………………………………………………….......
6.  numer karty pojazdu, jeżeli była wydana/number of the vehicle card (if issued)
……………………………………………………………………………………………….......
7. niebędącego pojazdem nowym, sprowadzonym z państwa członkowskiego UE dnia …………………...
(dotyczy, gdy datą sprowadzenia pojazdu jest dzień  po dniu 31 grudnia 2019 r.)/not being a new vehicle, moved from the EU Member state (date) …………..………. (applicable if the date when            a vehicle is moved is the date after 31 December 2019)
8. Rodzaj paliwa/ fuel:

	P – benzyna/petrol		D – olej napędowy/diesel		M – mieszanka (paliwo-olej)/mix (fuel-oil)	

	LPG – gaz płynny (propan-butan)/liquefied petroleum gas (propane-butane)	

	CNG – gaz ziemny sprężony (metan)/compressed natural gas (methane)		H – wodór/hydrogen	

	LNG – gaz ziemny skroplony (metan)/liquefied natural gas (methane)		BD – biodiesel	

	E85 – etanol/ethanol		EE – energia elektryczna/electrical energy		999 – inne/other	

Do wniosku załączam następujące dokumenty wraz z ich tłumaczeniem przysięgłym (wymagane jeżeli dokument został sporządzony w języku innym niż polski - dla dokumentów oznaczonych*)/Following documents are attached to the application, accompanied by a certified translation into the Polish language (required if document is not in Polish language - for document marked with*):

	

dowód rejestracyjny / registration certyficate *	 

dokument potwierdzający zapłatę akcyzy albo brak obowiązku zapłaty akcyzy albo zaświadczenie stwierdzające zwolnienie z akcyzy/document certifying the payment of excise or no obligation to pay the excise or a certificate of excise exemption	

karta pojazdu / vehicle card	

dowód odprawy celnej przywozowej/customs clearance confirmation	

tablice rejestracyjne / registration plates	

zaświadczenie o przeprowadzonym badaniu technicznym pojazdu z wynikiem pozytywnym/certificate confirming the positive result of the technical inspection	

Dowód własności pojazdu, np./confirmation of ownership, e.g.: *	

świadectwo zgodności WE albo świadectwo zgodności wraz z oświadczeniem zawierającym dane i informacje o pojeździe niezbędne do rejestracji i ewidencji pojazdu, dopuszczenie jednostkowe pojazdu, decyzję o uznaniu dopuszczenia jednostkowego pojazdu albo świadectwo dopuszczenia indywidualnego WE pojazdu/ EC certificate of conformity or certificate of conformity with the statement containing vehicle's data and information required to registration and evidence of the vehicle or individual vehicle admission or decision of approval of individual vehicle admission or EC individual vehicle approval certificate.	
		umowa kupna – sprzedaży/sale and 		
		purchase contract		
		faktura potwierdzająca nabycie 		
		pojazdu/purchase invoice		
		inny/other ………………………………….		
				
…………..…………………………………………
……………………………………………………..		

 tłumaczenia/translations: ................................
..................................................................................	

upoważnienie/power of attorney*	

inne/other*: ....................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
Uwaga/Remark:
Do wniosku o wyrejestrowanie pojazdu w pozycji "inne/other" wymień inne dołączane dokumenty, wymagane zgodnie z przepisami obwiązującymi na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej/In a deregistration case please indicate in the section "inne/other" other attached documents, required according to regulations applicable in the territory of the Republic of Poland	
 
Wnoszę o wydanie indywidualnych tablic rejestracyjnych o następującym wyróżniku pojazdu/I apply for individual registration plates with following identification marks: ……….……………………………………………………

Dane kontaktowe właściciela lub upoważnionego pełnomocnika/Contact data of the owner or of the empowered representative:
Imię i nazwisko/Name and surname: ……………………………………………………………………………..…...
Adres/Address: ………………………………………………………………………………………………………...
Numer telefonu/Telephone number: …………….. ……………………E-mail: ……………………………..………
Oświadczam, iż dokonam zwrotu załączonych do niniejszego wniosku tablic rejestracyjnych, ponieważ jest to wymagane przez organ rejestrujący, który je wydał/I declare that I will return the plates submitted with this application, since it is required by the registration authority which issued them.

  	     ………………………………………………………………………
Podpis właściciela (właścicieli)/Signature of the owner (owners)
 
Podpis wyznaczonego przedstawiciela władz wojskowych / 
Signature   of the military authorities designated representative