Karta nr: UMB210	Bydgoszcz, dnia:……………………………	

                                 WNIOSEK
	
Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz	
................................................................................
imię i nazwisko / nazwa właściciela

................................................................................
Ulica, numer

………………………………………………...............
kod pocztowy                                  miejscowość 	......................................................................
imię i nazwisko / nazwa współwłaściciela

......................................................................
Ulica, numer

………………………………………………......
kod pocztowy miejscowość                            	

................................................................................. 		                             	    .....................................................................
PESEL/REGON lub data urodzenia)			                                                 	    PESEL/REGON lub data urodzenia)

Dane nieobowiązkowe: nr tel. ……………………………., adres e-mail ……………………………………………
Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

Wnoszę o wydanie4):

I. dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej do oznaczenia bagażnika zakrywającego tylną tablicę rejestracyjną dla pojazdu zarejestrowanego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

1. numer VIN/nr nadwozia, podwozia lub ramy 

.........................................................................................................................................................
2. dotychczasowy numer rejestracyjny 

.........................................................................................................................................................

II. wtórnika dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej do oznaczenia bagażnika
zakrywającego tylną tablicę rejestracyjną dla pojazdu zarejestrowanego na terytorium
Rzeczypospolitej Polskiej:

1. numer VIN/nr nadwozia, podwozia lub ramy 

.........................................................................................................................................................
2. dotychczasowy numer rejestracyjny............................................................................................
z powodu………………………………………………………………………………………………...
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Do wniosku załączam:
1. ……………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………..

.......................................
(podpis właściciela)

Jednocześnie oświadczam, że w powyższej sprawie działam za zgodą większości współwłaścicieli.

.......................................
(podpis właściciela)

W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym, we wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.
Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL.