Karta nr: UMB218	
Bydgoszcz, dnia:……………………………

	
Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz	
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imię i nazwisko lub nazwa właściciela
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ulica/siedziba
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kod pocztowy                                  miejscowość 	.....................................................
PESEL/KRS lub NIP
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nr domu / nr lokalu
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nr telefonu lub adres e-mail	

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia, kserokopii dokumentów 

	Wniosek o wydanie kserokopii ...............................................................................................................................	

pojazdu marki ............................................., o nr rej. ..........................., nr podwozia .........................................................
Jest mi to niezbędne w celu .................................................................................................................................................
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(data i podpis)

	Wniosek o wydanie zaświadczenia o pochodzeniu ramy, podwozia (nadwozia) z pojazdu marki:	

........................................................., o nr rej. ..........................., nr nadwozia ….................................................................... 
Jest mi to niezbędne w celu ....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
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(data i podpis)

	Wniosek o …………………………………………………………………………………………………………………………..	

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Jest mi to niezbędne w celu ......................................................................................................................................................

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(data i podpis)

UWAGA:
W PRZYPADKU GDY DANE WNIOSKODAWCY SĄ NIEZGODNE Z POSIADANYMI PRZEZ ORGAN DANYMI DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE PRZENIESIENIE PRAWA WŁASNOŚCI (np. kserokopię umowy kupna – sprzedaży pojazdu) , BĄDŹ PEŁNOMOCNICTWO DO ZŁOŻENIA WNIOSKU.
Załączniki: po uzyskaniu informacji na stanowisku.