Karta nr: UMB209,UMB210	Bydgoszcz, dnia:……………………………	

                                 WNIOSEK
	
Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz	
................................................................................
imię i nazwisko / nazwa właściciela

................................................................................
Ulica, numer

………………………………………………...............
kod pocztowy                                  miejscowość 	......................................................................
imię i nazwisko / nazwa współwłaściciela

......................................................................
Ulica, numer

………………………………………………......
kod pocztowy miejscowość                            	

................................................................................. 		                             	    .....................................................................
PESEL/REGON lub data urodzenia)			                                                 	    PESEL/REGON lub data urodzenia)

Dane nieobowiązkowe: nr tel. ……………………………., adres e-mail ……………………………………………
Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

Wnoszę o wydanie:
□ wtórnika dowodu rejestracyjnego
□ wtórnika pozwolenia czasowego
□ nowego dowodu rejestracyjnego
□ wtórnika tablic (tablicy) rejestracyjnych
□ zalegalizowanych tablic (tablicy) rejestracyjnych z nowym numerem rejestracyjnym dla  pojazdu

pojazdu marki .................................................................................................................................. 
o numerze rejestracyjnym ...............................................................................................................
numer VIN/nr nadwozia, podwozia lub ramy....................................................................................
z powodu..............................................................................................................................
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Wnoszę o wydanie:
□ pozwolenia czasowego na okres konieczny do wydania wtórnika dowodu rejestracyjnego/nowego dowodu rejestracyjnego4)
□ pozwolenia czasowego oraz tymczasowych tablic rejestracyjnych/tymczasowej tablicy rejestracyjnej na okres konieczny do wykonania wtórnika tablicy rejestracyjnej4)

Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1...........................................................................................................................................
2...........................................................................................................................................
3...........................................................................................................................................
4...........................................................................................................................................

.......................................
(podpis właściciela)

Jednocześnie oświadczam, że w powyższej sprawie działam za zgodą większości współwłaścicieli.

.......................................
(podpis właściciela)

W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym, we wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.
Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego numeru PESEL.
*) Niepotrzebne skreślić.