Karta nr: UMB218	

Bydgoszcz, dnia ………………….	

WNIOSEK

Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz	
................................................................................
imię i nazwisko / nazwa właściciela

................................................................................
Ulica, numer

………………………………………………...............
kod pocztowy                                     miejscowość 	......................................................................
imię i nazwisko / nazwa współwłaściciela

......................................................................
Ulica, numer

………………………………………………......
kod pocztowy                              miejscowość                            	

................................................................................. 		                             	    .....................................................................
PESEL/REGON				                                                 	    PESEL/REGON 

Dane nieobowiązkowe: nr tel. ……………………………., adres e-mail ……………………………………………
Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

               	 Numer rejestracyjny pojazdu 
Marka, typ, model....................................................................................................... 

VIN: 
        numer identyfikacyjny VIN –nr nadwozia / podwozia(ramy) 

Wnoszę o wydanie zaświadczenia:

1.	potwierdzającego rejestrację pojazdu z powodu

………………………………………………………………………………………………………………………………...............

2.	o pochodzeniu ramy, podwozia (nadwozia)  z powodu

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jest mi to niezbędne w celu:

………………………………………………………………………………………………………………………………...............

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

………………………………………………………………………………………………………………………………...............

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.

.... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
                 p o d p i s 

Jednocześnie oświadczam, że w powyższej sprawie działam za zgodą większości współwłaścicieli.
.... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
                 p o d p i s