Załącznik do karty usługi UMB217	
Bydgoszcz, dnia:……………………………	

	
Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz	

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa właściciela

................................................................................
ulica

………………………………………………...............
kod pocztowy                                  miejscowość 	
......................................................................
imię i nazwisko / nazwa współwłaściciela

......................................................................
ulica

………………………………………………......
kod pocztowy miejscowość                            	

................................................................................. 		            ....................................................................
PESEL/REGON lub data urodzenia*)			                          	           PESEL/REGON lub data urodzenia*)

Dane nieobowiązkowe: nr tel. ……………………………., adres e-mail ……………………………………………
Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

ZAWIADOMIENIE
o zbyciu pojazdu

Zawiadamiam, że pojazd marki ……......................................................... o numerze rejestracyjnym 

.................................., numerze VIN: ……............................................................... 
został zbyty w dniu .............................

Do zawiadomienia dołączam kserokopię dokumentu, na podstawie którego nastąpiło zbycie pojazdu.
............................................................
(podpis właściciela)

Jednocześnie oświadczam, że w powyższej sprawie działam za zgodą większości współwłaścicieli.

............................................................
(podpis właściciela)

Wypełnia Urząd

Odnotowano w informatycznej bazie danych w dniu ...........................................

  						      .................................................
					         	   	 (podpis i pieczęć pracownika)

*) datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy.