Karta nr: UMB273	Bydgoszcz, dnia ………….....…	

Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-133 Bydgoszcz

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa właściciela

................................................................................
ulica

................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	

…………………………………………………………
Pesel/REGON lub data urodzenia

Dane nieobowiązkowe: nr tel. …………………………………., adres e-mail ……………………………………………………..
Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

WNIOSEK
o zwrot nadpłaty

	Proszę o zwrot uiszczonej wpłaty/sumy* z tytułu …………………………………………………………
w kwocie ………………………… (słownie: ………………………………………………… zł) w kasie Urzędu Miasta/za pośrednictwem Poczty Polskiej S.A./przelewem na rachunek nr*

posiadacza ………………………………………………………………………………………...............................

z powodu ……………………………………………………………………………………………………………….

									………………………………..
                                                                                                                          czytelny podpis wnioskodawcy

*niepotrzebne skreślić

W załączeniu:
dowód wpłaty/ wydruk z terminala płatniczego