.................................................
                (imię i nazwisko mocodawcy)

................................................
                                 (adres)

................................................
        (nr dowodu osobistego, PESEL)

PEŁNOMOCNICTWO

Stosownie do dyspozycji art. 32 i 33 § 1 i 2 Kodeksu postępowania administracyjnego, niniejszym 

udzielam pełnomocnictwa

....................................................................................................................
(imię i nazwisko pełnomocnika i stopień pokrewieństwa)

....................................................................................................................
(adres)

do reprezentowania mnie przed organami administracji publicznej w sprawie:

....................................................................................................................
(określenie przedmiotu postępowania administracyjnego)

....................................................................................................................

....................................................................................................................

..............................						................................
      (miejscowość, data)							        (podpis mocodawcy)

Pouczenie:
•	Zgodnie z art. 32 KPA pełnomocnikiem strony może być osoba fizyczna posiadająca zdolność do czynności prawnych.
•	Zgodnie z art. 33 § 3 KPA pełnomocnik dołącza do akt oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa.
•	Złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpis, wypis lub kopia podlega opłacie skarbowej w wysokości 17,00 zł zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006r. o opłacie skarbowej (Dz. U.  Nr 225, poz. 1635) 
•	Złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa zwolnione jest z opłaty skarbowej, jeżeli pełnomocnictwo udzielane jest małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu lub mocodawcą jest podmiot określony w art. 7 pkt 1-5 ustawy.