Załącznik do karty usługi WUK-II.0143.14	Bydgoszcz, dnia:……………………………

	
Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz	

................................................................................
imię i nazwisko / nazwa właściciela

................................................................................
ulica

………………………………………………...............
kod pocztowy                                  miejscowość 	
.....................................................
PESEL/REGON* lub data urodzenia**)

............./...............
nr domu / nr lokalu

.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail	

Dane nieobowiązkowe: nr tel. ……………………………., adres e-mail ……………………………………………
Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

WNIOSEK
o czasowe wycofanie pojazdu z ruchu

Wnoszę o czasowe wycofanie z ruchu na okres do dnia …………………….. pojazdu:  

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie .....................................................................................;
2. marka, typ, model ..........................................................................................................;
3. rok produkcji ..................................................................................................................;
4. numer VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy ......................................................;
5. numer rejestracyjny .......................................................................................................;

 Do wniosku załączam:

1.	dowód rejestracyjny – seria i numer  ………………….…………………………….;

2.	kartę pojazdu, jeżeli była wydana – seria i numer  ….……………………………..;

3.	tablice rejestracyjne o numerze rejestracyjnym  …….……………………………..;

.............................................
       (podpis właściciela)

 * )	Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
** )	Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają nadanego numeru PESEL.