Załącznik do karty usługi WUK-II.0143.15
/ustawowy/	

WNIOSEK
o wydanie dodatkowych blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych lub nowych zalegalizowanych profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnej

............................................................................			Bydgoszcz, dnia:……………………
		(miejscowość, data)
...........................................................................

Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

	               (wnioskodawca)
..........................................................................
		              (adres siedziby lub oddziału)
..........................................................................	

Dane nieobowiązkowe: nr tel. ……………………………., adres e-mail ……………………………………………
Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.
	
Na podstawie art. 80u ust. 4 / art. 80za*)  ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu
Drogowym (Dz.  U.  z  2018  r.  poz.  1990,  z późn.  zm.)  w  związku  z  wydaną decyzją o profesjonalnej rejestracji pojazdów przez ...............................................................................................
nr ...................................... z dnia ................................ wnoszę o wydanie:
1) dodatkowych blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych w ilości .............. sztuk
w związku z wykorzystaniem wszystkich blankietów wydanych do ww. decyzji*),
2) dodatkowych blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych w ilości .............. sztuk
w związku z utratą/zniszczeniem*) blankietów wydanych do ww. decyzji*),
3) nowych zalegalizowanych  profesjonalnych tablic  (tablicy)  rejestracyjnych  w związku z utratą/zniszczeniem*) tablic wydanych do ww. decyzji*).

Wnoszę o wydanie 1) ..., 2) ..., ... sztuk blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych odpowiednio dla poszczególnych kompletów zalegalizowanych profesjonalnych tablic rejestracyjnych lub zalegalizowanych profesjonalnych tablic rejestracyjnych w liczbie .... .

Do wniosku dołączam:

1.	Wykorzystane blankiety profesjonalnych dowodów rejestracyjnych wraz z dokumentem zwrotu blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych, profesjonalnych dowodów rejestracyjnych oraz zalegalizowanych profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych wypełnionym zgodnie z załącznikiem nr 6 do rozporządzenia w sprawie profesjonalnej rejestracji pojazdów, stosowanych oznaczeń oraz opłat związanych z profesjonalną rejestracją pojazdów.**)

2.	Kopię dowodu wniesienia opłaty za wydanie dodatkowych blankietów profesjonalnego dowodu rejestracyjnego lub nowych profesjonalnych tablic rejestracyjnych, znaku legalizacyjnego oraz wymaganej opłaty ewidencyjnej.*)

Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń, że doszło do utraty/zniszczenia*):

– blankietów  profesjonalnych  dowodów  rejestracyjnych  w	ilości  ............  sztuk,  seria  i  nr
(od–do):  ..............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................... **)
– zalegalizowanych profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych o numerze rejestracyjnym i numerze znaku legalizacyjnego ......................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................**)

*)      Niepotrzebne skreślić.
**)    Niepotrzebne skreślić odpowiednio do wniosku określonego w pkt 1–3.
..............................................
          (podpis wnioskodawcy)