Załącznik do karty usługi WUK-II.0143.15
/ustawowy/	

WNIOSEK
o wydanie decyzji o profesjonalnej rejestracji pojazdu

............................................................................			Bydgoszcz, dnia:……………………
		(miejscowość, data)
...........................................................................

Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

	             (nazwa wnioskodawcy)
..........................................................................
		              (adres siedziby lub oddziału)
..........................................................................	

Dane nieobowiązkowe: nr tel. ……………………………., adres e-mail ……………………………………………
Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.
	
Na podstawie art. 80t ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1990, z późn. zm.) wnoszę o wydanie decyzji o profesjonalnej rejestracji pojazdów – w celu wykonywania jazd testowych pojazdami.

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

Kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców/kopię zaświadczenia o dokonaniu wpisu do ewidencji działalności gospodarczej/oświadczenie, że podmiot jest wpisany do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej/oświadczenie o wpisie do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego/pobrany samodzielnie wydruk komputerowy aktualnych informacji o podmiocie wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego w przypadku przedsiębiorcy posiadającego siedzibę lub oddział na terytorium RP zajmującego się dystrybucją, produkcją lub badaniem pojazdów/kopię dokumentu potwierdzającego uprawnienia jednostki do przeprowadzania odpowiednich badań pojazdu, przedmiotu wyposażenia i części*).

1.	Oświadczenia, o których mowa w art. 80t ust. 3 pkt 3 ustawy.

2.	Kopię dowodu wniesienia opłaty za wydanie decyzji o profesjonalnej rejestracji, blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych i profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych, znaku legalizacyjnego oraz wymaganej opłaty ewidencyjnej.

Wnoszę o wydanie:
1)	........ sztuk blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych,
2)	........ sztuk kompletów profesjonalnych tablic rejestracyjnych samochodowych,
3)	........ sztuk profesjonalnych tablic rejestracyjnych motocyklowych,
4)	........ sztuk profesjonalnych tablic rejestracyjnych motorowerowych.

Wnoszę o wydanie 1) ..., 2) ..., ... sztuk blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych odpowiednio dla poszczególnych kompletów zalegalizowanych profesjonalnych tablic rejestracyjnych lub zalegalizowanych profesjonalnych tablic rejestracyjnych w liczbie .... .

Wnoszę na podstawie art. 80v ust. 3 ww. ustawy o ujęcie w nowej decyzji o profesjonalnej rejestracji pojazdów niewykorzystanych blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych oraz zalegalizowanych profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych**).

Wnoszę o ponowne wydanie na podstawie art. 80y ust. 2 ww. ustawy zwróconych niewykorzystanych blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych oraz profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych***).

*)      Należy zaznaczyć odpowiednio załączany dokument.
**)    Dotyczy przypadku, o którym mowa w art. 80v ust. 3 ustawy.
***) Dotyczy przypadku, o którym mowa w art. 80y ust. 2 ustawy.

..............................................
          (podpis wnioskodawcy)