Załącznik do karty usługi WUK-II.0143.15
/ustawowy/	

DOKUMENT
zwrotu blankietów profesjonalnych dowodów rejestracyjnych, profesjonalnych dowodów rejestracyjnych oraz zalegalizowanych profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych

............................................................................			Bydgoszcz, dnia:……………………
		(miejscowość, data)
...........................................................................

Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

	       (nazwa podmiotu uprawnionego)
..........................................................................
		              (adres siedziby lub oddziału)
..........................................................................	

Dane nieobowiązkowe: nr tel. ……………………………., adres e-mail ……………………………………………
Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.
	
Na podstawie art. 80u ust. 4 / art. 80v ust. 2 / art. 80y ust. 1*)  ustawy z dnia 20 czerwca
1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1990, z późn. zm.) w związku
z wydaną decyzją o profesjonalnej rejestracji pojazdów przez ...........................................
nr .................... z dnia ...................

dokonuję zwrotu blankietów profesjonalnego dowodu rejestracyjnego seria i nr (od–do)*) :
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

dokonuję zwrotu profesjonalnych dowodów rejestracyjnych seria i nr (od–do)*):
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

dokonuję zwrotu zalegalizowanych profesjonalnych tablic (tablicy) rejestracyjnych o numerach rejestracyjnych*):
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................

..........................................................

(data, pieczęć, podpis)

*)      Niepotrzebne skreślić.