Załącznik do karty usługi WUK-II.0143.1,3	
Bydgoszcz, dnia:……………………………	

……………………………………….
(nazwisko i imię składającego oświadczenie)

………………………………………………
(adres składającego oświadczenie)

………………………………………………
(seria i nr dowodu osobistego)

………………………………………………
(PESEL)

OŚWIADCZENIE

Dotyczy pojazdu marki ………………………………………………………………………..., 
nr VIN ………………………………………………………………………………………….. 

Oświadczam, że:
- pojazd został sprowadzony z zagranicy bez tablic rejestracyjnych
- tablice zostały zwrócone do organu rejestrującego państwa, z którego pojazd został sprowadzony
- inne.............................................................................................................................................

							.............................................
             					  	                 ( podpis)