Załącznik do karty usługi WUK-II.0143.3,4,5,9	
Bydgoszcz, dnia:……………………………	

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(nazwisko i imię składającego oświadczenie)

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(adres składającego oświadczenie)

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(seria i nr dowodu osobistego)

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(PESEL)

OŚWIADCZENIE

Dotyczy pojazdu marki …………………………, nr rejestracyjny …………………………… Oświadczam, że .......................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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             					  	     ( podpis składającego oświadczenie)

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    (Data i podpis osoby przyjmującej oświadczenie)