Załącznik do karty usługi WUK-II.0143.4,5,6,7,9,10,11,13,14	Bydgoszcz, dnia:……………………………	

                                 W n i o s e k                                                                       	
Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz	
................................................................................
imię i nazwisko / nazwa właściciela

................................................................................
Ulica, numer

………………………………………………...............
kod pocztowy                                  miejscowość 	......................................................................
imię i nazwisko / nazwa współwłaściciela

......................................................................
Ulica, numer

………………………………………………......
kod pocztowy miejscowość                            	

................................................................................. 		                             	    .....................................................................
PESEL/REGON lub data urodzenia*)			                                                 	    PESEL/REGON lub data urodzenia*)

Dane nieobowiązkowe: nr tel. ……………………………., adres e-mail ……………………………………………
Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

Numer rejestracyjny pojazdu								

Marka, typ, model ............................................................................................................

VIN:																		
        numer identyfikacyjny VIN –nr nadwozia / podwozia(ramy)

1.	 Wnoszę o wydanie wtórnika (wtórników) **
 
	– dowodu rejestracyjnego                  – wraz z wydaniem pozwolenia czasowego               – bez wydania pozwolenia czasowego**	

	–  tablic/y rejestracyjnych (1szt/2szt – jednorzędowe/dwurzędowe)**	

	– dodatkowej tablicy rejestracyjnej (oznaczenie bagażnika)		– karty pojazdu 	
				
	– tablic/y zmniejszonych	

	 – znaków legalizacyjnych		– nalepki kontrolnej	

z powodu utraty/zniszczenia** w dniu ………………… w następujących okolicznościach …………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………......

Powyższe dane podaję świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK za składanie fałszywych zeznań (art. 233 KK- Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8). Jednocześnie oświadczam, że w/w dowód rejestracyjny nie został zatrzymany przez organ kontroli ruchu drogowego ani przez inne osoby do tego uprawnione a w przypadku odnalezienia oryginału dowodu rejestracyjnego zobowiązuję się niezwłocznie zwrócić go do Wydziału Uprawnień Komunikacyjnych.

2.	Wnoszę o wydanie / wymianę:

	– dodatkowej tablicy rejestracyjnej (oznaczenie bagażnika) 		– tablic zmniejszonych	

	– tablic/y dla pojazdu elektrycznego albo pojazdu napędzanego wodorem  		– tablic indywidualnych……………………..	

3.	Wnoszę o wydanie tablic/y rejestracyjnych z nowym numerem rejestracyjnym wraz z wydaniem pozwolenia czasowego z powodu utraty/zniszczenia** w dniu ………..………………… w następujących okolicznościach……………………..

……………………………………..…………………………………………………......................................................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...

Powyższe dane podaję świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK za składanie fałszywych zeznań (art. 233 KK- Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8).

4.	Wnoszę o wymianę dowodu rejestracyjnego z powodu braku miejsca na kolejne wpisy terminów badań technicznych:

	– wraz z wydaniem pozwolenia czasowego 		– bez wydania pozwolenia czasowego 	
5.	Wnoszę o wydanie dowodu rejestracyjnego zatrzymanego przez :**

	– organ kontroli ruchu drogowego		– stację kontroli pojazdów	
6.	Wnoszę o zmianę danych/adnotacji w dowodzie rejestracyjnym:**

	– HAK 			– GAZ 		– L             		- VAT……..		– TAXI	

	– silnika w zakresie pojemności, mocy, rodzaju paliwa na …..........................................................................	

	– numeru nadwozia / podwozia(ramy) na ..................................................................................................	

	– adresu zamieszkania / siedziby na ……………………...........................................................................	

	– nazwiska / nazwy właściciela na ……....................................................................................................	

	– rodzaju lub przeznaczenia pojazdu na …………………...........................................................................	

	– dopisanie/wykreślenie współwłaściciela ……...........................................................................................	
	              wyrażam zgodę na zmianę decyzji z dnia ……………………

	– inne …………………………………..……………...........................................................................	

7.	Wnoszę o: **

	– wprowadzenie do ruchu pojazdu czasowo wycofanego	

	 – ustanowienie zastawu rejestrowego 		– wykreślenie zastawu rejestrowego 	

	– wydanie potwierdzonej  kserokopii  …………………...................................................................................	

	– wydanie zaświadczenia potwierdzającego dane zawarte w utraconym dowodzie rejestracyjnym / karcie pojazdu	
	                 z powodu utraty/zniszczenia** w dniu ………………… w następujących okolicznościach.………………………….…………
		
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Powyższe dane podaję świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 KK za składanie fałszywych zeznań (art. 233 KK- Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8).

– uwierzytelnienie…………………………………………………………………………………………………………………………..	

– inne………………….……………………………………………………………………………………………………………………..	

Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1............................................................................................................................................................................................................

2 ............................................................................................................................................................................................................

3 ............................................................................................................................................................................................................

.... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
                 p o d p i s  

Jednocześnie oświadczam, że w powyższej sprawie działam za zgodą większości współwłaścicieli.
.... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
                 p o d p i s  

wniosek rozpatrzono dnia: ………………………………………          		podpis i pieczątka: …………………………………………
 
* Numer REGON podaje  się, gdy  właścicielem pojazdu jest   przedsiębiorca, datę urodzenia wpisuje cudzoziemiec, który  nie   ma        ustalonego nr PESEL	
** Należy zaznaczyć odpowiednią pozycję