Załącznik do karty usługi WUK-II.0143.1,3,8,12
/ustawowy/	

WNIOSEK
 
............................................................................			Bydgoszcz, dnia:……………………
		(miejscowość, data)
...........................................................................

Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz

	(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)1)
..........................................................................
..........................................................................
		              (adres właściciela)
..........................................................................	
                     (nr PESEL lub REGON1)2) / data urodzenia 3))

Dane nieobowiązkowe: nr tel. ……………………………., adres e-mail ……………………………………………
Podanie tych danych jest jednocześnie wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie.

Wnoszę o rejestrację - czasową rejestrację w celu ....................................................................            
– wyrejestrowanie i zawiadamiam o nabyciu/zbyciu4) następującego pojazdu:

1. rodzaj pojazdu i przeznaczenie .....................................................................................................................................
2. marka, typ, model ..........................................................................................................................................................
3. rok produkcji ..................................................................................................................................................................
4. numer identyfikacyjny VIN / numer nadwozia, podwozia lub ramy….............................................................................
5. dotychczasowy numer rejestracyjny ..............................................................................................................................
6. numer karty pojazdu, jeżeli była wydana .......................................................................................................................
7. sprowadzonego z terytorium państwa członkowskiego UE dnia 5)...............................................................................
Data nabycia/zbycia4)  dotychczas zarejestrowanego pojazdu ……………………………………………………………….
Do wniosku załączam następujące dokumenty:
1. .....................................................................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................................................
4. .....................................................................................................................................................................
5. .....................................................................................................................................................................
6. .....................................................................................................................................................................

Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych o następującym wyróżniku pojazdu6): ....................................  

Wnoszę o wydanie tablic samochodowych zmniejszonych: tak/nie6)

Oświadczam, że podane we wniosku dane i informacje są aktualne i zgodne ze stanem faktycznym.

.........................................
(podpis właściciela)