Załącznik do karty usługi WUK-II.0143.13,      WUK-III.01431.8	Bydgoszcz, dnia:……………………………

Nr sprawy:WUK. ….. - …..……….. . 20….	

Prezydent Miasta Bydgoszczy
ul. Grudziądzka 9-15
85-130 Bydgoszcz	
................................................................................
imię i nazwisko lub nazwa właściciela
................................................................................
ulica/siedziba
………………………………………………...............
kod pocztowy                                  miejscowość 	.....................................................
PESEL/KRS lub NIP
............./...............
nr domu / nr lokalu
.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail	

WNIOSEK
o wydanie zaświadczenia, kserokopii dokumentów 
	Zwracam się z wnioskiem o wydanie zaświadczenia potwierdzającego rejestrację pojazdu marki:	

..........................................................................., o nr rej. ..........................., nr podwozia ................................................
Jest mi to niezbędne w celu ...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
	
.................................................................
(data i podpis)

	Zwracam się z wnioskiem o wydanie kserokopii ................................................................................................	

pojazdu marki ............................................., o nr rej. ..........................., nr podwozia ........................................................
Jest mi to niezbędne w celu ...............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................ 
	
.................................................................
(data i podpis)

	Zwracam się z wnioskiem o wydanie zaświadczenia o pochodzeniu ramy, podwozia (nadwozia) z pojazdu marki:	

........................................................., o nr rej. ..........................., nr nadwozia ….................................................................... 
Jest mi to niezbędne w celu ....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................	

.................................................................
(data i podpis)

	Zwracam się z wnioskiem o …………………………………………………………………………………………………….	

.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................	
.................................................................................................................................................................................................
Jest mi to niezbędne w celu ...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................
.................................................................
(data i podpis)
UWAGA:
W PRZYPADKU GDY DANE WNIOSKODAWCY SĄ NIEZGODNE Z POSIADANYMI PRZEZ ORGAN DANYMI DO WNIOSKU NALEŻY DOŁĄCZYĆ DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE PRZENIESIENIE PRAWA WŁASNOŚCI (np. kserokopię umowy kupna – sprzedaży pojazdu) , BĄDŹ PEŁNOMOCNICTWO DO ZŁOŻENIA WNIOSKU.
Załączniki: po uzyskaniu informacji na stanowisku.