Załącznik do karty usługi UMB 107	
Bydgoszcz, dnia  ……………………………………	
	
PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY
Za pośrednictwem
URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY
Wydział Windykacji
ul. Jezuicka 2 - 14
85-102 Bydgoszcz	
................................................................................
imię i nazwisko
................................................................................
ulica
................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	

............/...............
nr domu / nr lokalu
............................
       nr telefonu*	

WNIOSEK
o udzielenie ulgi uznaniowej w spłacie mandatu karnego kredytowanego nałożonego przez Straż Miejską w Bydgoszczy

Podstawa prawna: art. 64 ust.1 pkt. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t. j. Dz. U. z 2021 r., poz. 305 ze zm.).

	Proszę o rozłożenie na ………. m-c rat(y), spłaty należności z tytułu mandatu seria …..….. nr ……………… z dnia …………… w kwocie …………..  zł

Uzasadnienie wniosku
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .........................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………..………
…………....………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………..
Jednocześnie, do wniosku dołączam oświadczenie o stanie majątkowym osoby fizycznej ubiegającej się o udzielenie ulgi wraz z stosownymi dokumentami.

W dniu złożenia wniosku uiszczam opłatę skarbową w kwocie 10 zł za wydanie decyzji na konto Urzędu Miasta Bydgoszczy nr 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000, której dowód wpłaty załączam do wniosku.
						                      ………………………………..
                                                                                                          czytelny podpis wnioskodawcy

*Podanie informacji w zakresie numeru telefonu nie jest obowiązkowe. Podanie tych informacji jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie w celu ułatwienia kontaktu pracowników Urzędu Miasta Bydgoszczy z wnioskodawcą. Wnioskodawca jest uprawniony do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. W celu zgłoszenia wycofania zgody należy złożyć pisemne oświadczenie w miejscu składania wniosku.

Obowiązek informacyjny
Przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie Art. 6 ust.1 lit. c, RODO - przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest  
Gmina Miasto Bydgoszcz z siedzibą przy ul. Jezuickiej 1, 85-102 Bydgoszcz
2.	W sprawach związanych z ochroną swoich danych osobowych możecie się Państwo kontaktować z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą e-mail:
iod@um.bydgoszcz.pl
lub pisemnie na adres: 
Urząd Miasta Bydgoszczy, Inspektor Ochrony Danych, ul. Jezuicka 1, 
85-102 Bydgoszcz
3.	Państwa dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji zadań gminy jak również realizacji zadań zleconych z zakresu administracji rządowej na podstawie 
art. 42 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz.U. z 2021 roku, poz. 305 ze zm.). 
4.	Podanie danych osobowych jest wymagane na podstawie przepisów prawa.
5.	Nie podanie danych osobowych wymaganych na podstawie przepisów prawa będzie skutkować brakiem możliwości wszczęcia sprawy lub wydaniem decyzji o odmowie załatwienia wnioskowanej sprawy.
6.	Państwa dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym            na podstawie przepisów prawa, w szczególności: sądom rejonowym, komornikom sądowym i urzędom skarbowym. 
7.	Do Państwa danych osobowych mogą mieć dostęp, wyłącznie na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania, podmioty zewnętrzne realizujące usługi na rzecz Urzędu Miasta Bydgoszczy, w szczególności firmy informatyczne świadczące usługi utrzymania i rozwoju systemów informatycznych.
8.	Państwa dane osobowe przetwarzane będą przez okres 5 lat od zakończenia sprawy. 
9.	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych jesteście Państwo uprawnieni do:
a.	Dostępu do swoich danych osobowych.
b.	Poprawiania swoich danych osobowych.
c.	Wniesienia żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania  w przypadku:
-   zakwestionowania prawidłowości danych osobowych lub podstawy prawnej ich przetwarzania,
 -  potrzeby zapobieżenia usunięcia Państwa danych osobowych, pomimo wygaśnięcia prawnego tytułu do ich przetwarzania przez Urząd Miasta Bydgoszczy, w celu umożliwienia Państwu ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
d.	Wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.