Załącznik do karty usługi WW.0143.4.1.2014	
Bydgoszcz, dnia ……………………………….…	
	
PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY
Za pośrednictwem:
Urząd Miasta Bydgoszczy, Wydział Windykacji
ul. Jezuicka 6 - 14
85-102 Bydgoszcz	
................................................................................
imię i nazwisko
................................................................................
ulica
................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	

............/...............
nr domu / nr lokalu
............................
       nr telefonu 	

WNIOSEK
o udzielenie ulgi uznaniowej w spłacie mandatu karnego kredytowanego nałożonego przez Straż Miejską w Bydgoszczy

Podstawa prawna: art. 64 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2021r., poz. 305 ze zm).

	Proszę o rozłożenie na …….. rat(y)* spłatę należności pieniężnej z tytułu mandatu seria i nr…..……………………z dnia…….……….. w kwocie ………..…………zł
Uzasadnienie
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Oświadczam, że moja rodzina (gospodarstwo domowe) składa się z …………….…..(liczba) osób,
w tym ….….. (liczba) dzieci uczących się; miesięczne dochody netto mojej rodziny wynoszą łącznie: …….....................….….zł, a koszty utrzymania (czynsz, energia elektryczna, gaz, woda, opał) wynoszą ……….……………..……..zł, inne wydatki lub okoliczności powodujące brak możliwości jednorazowej zapłaty nałożonego mandatu to: ……………...………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………......
Posiadam następujący majątek:…………………………...................................................................
.........................................................................................................................................................
Załączam dokumenty potwierdzające sytuację finansową tj.: …………………………..…………….
………………………………………………………………………………………………………………..

W dniu złożenia wniosku uiszczam opłatę skarbową w kwocie 10 zł za wydanie decyzji na konto Urzędu Miasta Bydgoszczy 
nr 52 1240 6960 3892 1000 0000 0000, której dowód wpłaty załączam do wniosku.
*raty miesięczne
									………………………………..
                                                                                                                     czytelny podpis wnioskodawcy

Podanie informacji w zakresie numeru telefonu nie jest obowiązkowe. Ich podanie jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie w celu ułatwienia kontaktu pracowników Urzędu Miasta Bydgoszczy z wnioskodawcą.  Jesteście Państwo uprawnieni do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. W celu zgłoszenia wycofania zgody należy złożyć pisemne oświadczenie w miejscu składania wniosku.

Obowiązek informacyjny

Przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie Art. 6 ust.1 lit. c, RODO - przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest  
Gmina Miasto Bydgoszcz z siedzibą przy ul. Jezuickiej 1, 85-102 Bydgoszcz
2.	W sprawach związanych z ochroną swoich danych osobowych możecie się Państwo kontaktować z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą e-mail:
iod@um.bydgoszcz.pl
lub pisemnie na adres: 
Urząd Miasta Bydgoszczy, Inspektor Ochrony Danych, ul. Jezuicka 1, 
85-102 Bydgoszcz
3.	Państwa dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji zadań gminy jak również realizacji zadań zleconych z zakresu administracji rządowej na podstawie 
art. 42 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U. 
z 2019 r. poz. 869 t.j). 
4.	Podanie danych osobowych jest wymagane na podstawie przepisów prawa.
5.	Nie podanie danych osobowych wymaganych na podstawie przepisów prawa będzie skutkować brakiem możliwości wszczęcia sprawy lub wydaniem decyzji o odmowie załatwienia wnioskowanej sprawy.
6.	Państwa dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, w szczególności: sądom rejonowym, komornikom sądowym i urzędom skarbowym. 
7.	Do Państwa danych osobowych mogą mieć dostęp, wyłącznie na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania, podmioty zewnętrzne realizujące usługi na rzecz Urzędu Miasta Bydgoszczy, w szczególności firmy informatyczne świadczące usługi utrzymania i rozwoju systemów informatycznych.
8.	Państwa dane osobowe przetwarzane będą przez okres 5 lat od zakończenia sprawy. 
9.	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych jesteście Państwo uprawnieni do:
a.	Dostępu do swoich danych osobowych.
b.	Poprawiania swoich danych osobowych.
c.	Wniesienia żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania  w przypadku:
-   zakwestionowania prawidłowości danych osobowych lub podstawy prawnej ich przetwarzania,
 -  potrzeby zapobieżenia usunięcia Państwa danych osobowych, pomimo wygaśnięcia prawnego tytułu do ich przetwarzania przez Urząd Miasta Bydgoszczy, w celu umożliwienia Państwu ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
d.	Wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.