Załącznik do karty usług  nr: UMB107
Wnioskodawca
											
                                            Bydgoszcz, dnia………………
PESEL*

Numer NIP**

……………………………………………...
Nazwisko i imię/firma

………………………………………………
Adres zamieszkania/siedziby

……………………………………
Telefon kontaktowy 
	Prezydent Miasta Bydgoszczy
	za pośrednictwem 
	Wydziału Windykacji
	ul. Jezuicka 6-14
85 – 102 Bydgoszcz

WNIOSEK O WYDANIE OŚWIADCZENIA O WYRAŻENIU ZGODY NA WYKREŚLENIE HIPOTEKI PRZYMUSOWEJ

Na podstawie art. 100 ustawy z dnia 6 lipca 1982 r. o księgach wieczystych (t.j. Dz. U. z 2019r. poz. 2204);
Proszę o wyrażenie zgody na wykreślenie hipoteki przymusowej wpisanej na podstawie tytułu/ów wykonawczego/ych nr ……………….………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
w kwocie ………….…………. zł, w dziale IV Księgi Wieczystej Nr …………………………... prowadzonej przez Sąd Rejonowy w Bydgoszczy dla nieruchomości położonej w Bydgoszczy przy ul. …………………………………………....

Oświadczenie jest niezbędne w celu wykreślenia hipoteki w Sądzie Rejonowym 
w Bydgoszczy X Wydziale Ksiąg Wieczystych.

                             czytelny podpis wnioskodawcy

*) numer PESEL – w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL                                                  nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towaru 
i usług.
**) NIP – w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu, jeżeli na podstawie odrębnych ustaw są podatnikami oraz płatnicy podatków.

Podanie informacji w zakresie numeru telefonu nie jest obowiązkowe. Ich podanie jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie w celu ułatwienia kontaktu pracowników Urzędu Miasta Bydgoszczy z wnioskodawcą.  Jesteście Państwo uprawnieni do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. W celu zgłoszenia wycofania zgody należy złożyć pisemne oświadczenie w miejscu składania wniosku.

Obowiązek informacyjny 

Przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie Art. 6 ust.1 lit. c, RODO - przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest  
Gmina Miasto Bydgoszcz z siedzibą przy ul. Jezuickiej 1, 85-102 Bydgoszcz
2.	W sprawach związanych z ochroną swoich danych osobowych możecie się Państwo kontaktować z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą e-mail:
iod@um.bydgoszcz.pl
lub pisemnie na adres: 
Urząd Miasta Bydgoszczy, Inspektor Ochrony Danych, ul. Jezuicka 1, 
85-102 Bydgoszcz
3.	Państwa dane osobowe są przetwarzane w celu realizacji zadań gminy jak również realizacji zadań zleconych z zakresu administracji rządowej na podstawie 
art. 42 ust. 5 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009r. o finansach publicznych (Dz. U. 
z 2019 r. poz. 869 t.j). 
4.	Podanie danych osobowych jest wymagane na podstawie przepisów prawa.
5.	Nie podanie danych osobowych wymaganych na podstawie przepisów prawa będzie skutkować brakiem możliwości wszczęcia sprawy lub wydaniem decyzji o odmowie załatwienia wnioskowanej sprawy.
6.	Państwa dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, w szczególności: sądom rejonowym, komornikom sądowym i urzędom skarbowym. 
7.	Do Państwa danych osobowych mogą mieć dostęp, wyłącznie na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania, podmioty zewnętrzne realizujące usługi na rzecz Urzędu Miasta Bydgoszczy, w szczególności firmy informatyczne świadczące usługi utrzymania i rozwoju systemów informatycznych.
8.	Państwa dane osobowe przetwarzane będą przez okres 5 lat od zakończenia sprawy. 
9.	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych jesteście Państwo uprawnieni do:
a.	Dostępu do swoich danych osobowych.
b.	Poprawiania swoich danych osobowych.
c.	Wniesienia żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania  w przypadku:
-   zakwestionowania prawidłowości danych osobowych lub podstawy prawnej ich przetwarzania,
 -  potrzeby zapobieżenia usunięcia Państwa danych osobowych, pomimo wygaśnięcia prawnego tytułu do ich przetwarzania przez Urząd Miasta Bydgoszczy, w celu umożliwienia Państwu ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
d.	Wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.