Załącznik do karty usługi UMB 107	
Bydgoszcz, dnia  ……………………………………	
	
PREZYDENT MIASTA BYDGOSZCZY
Za pośrednictwem
URZĄD MIASTA BYDGOSZCZY
Wydział Windykacji
ul. Jezuicka 4 - 16
85-102 Bydgoszcz	
................................................................................
imię i nazwisko/nazwa firmy
................................................................................
ulica
................................................................................
kod pocztowy                               miejscowość	

............/...............
nr domu / nr lokalu
............................
       nr telefonu	

WNIOSEK
o zwolnienie składnika majątkowego spod egzekucji, w całości lub w części*

Podstawa prawna: art. 13 § 1 ustawy z dnia 17 czerwca 1966r. o postępowaniu egzekucyjnym                         w administracji (t. j. Dz. U. z 2022 r., poz. 479 ze zm.).

	Proszę o zwolnienie spod egzekucji następującego składnika majątkowego: …………………………………………….…………………….., zajętego w toku postępowania egzekucyjnego prowadzonego przez Prezydenta Miasta Bydgoszczy na podstawie administracyjnego tytułu wykonawczego numer………….…...…………, na czas …………….……

Uzasadnienie
Uzasadnieniem wniosku jest mój ważny interes wyrażający się tym, że ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Na poparcie argumentów przedstawiam następujące dowody………………………...…….……….. 
………………………………………………………………………………………………………..………
Jednocześnie wskazuję na alternatywną możliwość zastosowania skutecznego środka egzekucyjnego w postaci …………....……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………..

*niepotrzebne skreślić						………………………………..
                                                                                                        czytelny podpis wnioskodawcy

Podanie informacji w zakresie numeru telefonu nie jest obowiązkowe. Ich podanie jest równoznaczne z wyrażeniem zgody na ich przetwarzanie w celu ułatwienia kontaktu pracowników Urzędu Miasta Bydgoszczy z wnioskodawcą.  Jesteście Państwo uprawnieni do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. W celu zgłoszenia wycofania zgody należy złożyć pisemne oświadczenie w miejscu składania wniosku.

Obowiązek informacyjny
Przetwarzanie danych osobowych odbywa się na podstawie Art. 6 ust.1 lit. c, RODO - przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze
1.	Administratorem Państwa danych osobowych jest  
Gmina Miasto Bydgoszcz z siedzibą przy ul. Jezuickiej 1, 85-102 Bydgoszcz
2.	W sprawach związanych z ochroną swoich danych osobowych możecie się Państwo kontaktować z Inspektorem Ochrony Danych za pomocą e-mail:
iod@um.bydgoszcz.pl
lub pisemnie na adres: 
Urząd Miasta Bydgoszczy, Inspektor Ochrony Danych, ul. Jezuicka 1, 
85-102 Bydgoszcz
3.	Państwa dane osobowe są przetwarzane w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze danych wynikającego z ustawowych zadań gminy jak również realizacji zadań zleconych z zakresu administracji rządowej na podstawie 
art. 19 § 2 ustawy o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz.U. z 2019 roku, poz. 1438 t.j.). 
4.	Podanie danych osobowych jest wymagane na podstawie przepisów prawa.
5.	Nie podanie danych osobowych wymaganych na podstawie przepisów prawa będzie skutkować brakiem możliwości wszczęcia sprawy lub wydaniem decyzji o odmowie załatwienia wnioskowanej sprawy.
6.	Państwa dane osobowe będą udostępniane wyłącznie podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa, w szczególności: sądom rejonowym, komornikom sądowym i urzędom skarbowym. 
7.	Do Państwa danych osobowych mogą mieć dostęp, wyłącznie na podstawie zawartych umów powierzenia przetwarzania, podmioty zewnętrzne realizujące usługi na rzecz Urzędu Miasta Bydgoszczy, w szczególności firmy informatyczne świadczące usługi utrzymania i rozwoju systemów informatycznych.
8.	Państwa dane osobowe przetwarzane będą przez okres 5 lat od zakończenia sprawy. 
9.	W związku z przetwarzaniem Państwa danych osobowych jesteście Państwo uprawnieni do:
a.	Dostępu do swoich danych osobowych.
b.	Poprawiania swoich danych osobowych.
c.	Wniesienia żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych wyłącznie do ich przechowywania  w przypadku:
-   zakwestionowania prawidłowości danych osobowych lub podstawy prawnej ich przetwarzania,
 -  potrzeby zapobieżenia usunięcia Państwa danych osobowych, pomimo wygaśnięcia prawnego tytułu do ich przetwarzania przez Urząd Miasta Bydgoszczy, w celu umożliwienia Państwu ustalenia, dochodzenia lub obrony roszczeń.
d.	Wniesienia skargi do organu nadzorczego – Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.